Seguros Horizonte
Conozca su Póliza HCM
Coronel (Ej-Ven) Manuel A Ledezma Hernández
Agosto, 27 de 2013
II
CONDICIONES PARTICULARES
SECCIÓN I: COBERTURA BÁSICA
Cláusula 1. OBJETO DE LA COBERTURA:
La presente póliza tiene como objeto indemnizar los gastos amparados en que incurra el Asegurado como consecuencia de asistencia médico hospitalaria o médico quirúrgica, derivadas de enfermedad o accidente, siempre y cuando el siniestro que origina la reclamación se ajuste a las coberturas detalladas en estas Condiciones Particulares o Anexos, si los hubiere.
Cláusula 2. DEFINICIONES PARTICULARES:
2.1. Accidente:
A los efectos de esta Póliza se considera como accidente, todo hecho ajeno a la voluntad o intención del Asegurado, que le cause heridas o lesiones corporales por la acción fortuita, repentina o violenta de una fuerza o agente externo.
2.2. Deducible:
Es el monto a cargo del Asegurado indicado en el Cuadro Recibo de Póliza, que se restará de la cantidad indemnizable, el cual se aplicará una vez por persona asegurada, por enfermedad o accidente, durante la vigencia de la Póliza.
2.3. Emergencia Médica:
Alteración de la Salud de aparición súbita que requiera atención médica inmediata y que de no hacerse compromete la vida, la función o la integridad corporal del Asegurado.
2.4. Enfermedad:
Alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo, que origine reducción de su capacidad funcional y que requiera tratamiento médico o quirúrgico.
2.5. Enfermedades Congénitas:
A los efectos de esta Póliza, se entienden por enfermedades congénitas, todas aquellas desviaciones y/o alteraciones del estado fisiológico o físico, de una o varias partes del cuerpo que existieron antes o desde la fecha de nacimiento, incluyendo casos de Síndrome de Down (Mongolismo).
2.6. Enfermedades Preexistentes:
Se entiende por preexistencia toda enfermedad que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya emitido la Póliza y que sea conocida por el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario.
2.7. Gastos Amparados:
Son aquellos gastos razonables en que incurra el Asegurado, cubiertos por la Póliza y que sean indemnizables en los términos, límites y condiciones establecidas en la misma y en sus Anexos si los hubiere.
2.8. Gastos Razonables:
Se consideran gastos razonables el costo promedio, calculado por el Asegurador, de los gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios de Clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella en donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones, y que de acuerdo a las condiciones de la Póliza se encuentren cubiertos. Dicho promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en dichos gastos, incrementado según el I.N.P.C. del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes, o los Baremos de los Centros Hospitalarios que se encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando este promedio no pueda ser obtenido el gasto razonable será el monto facturado.
2.9 Institución Hospitalaria:
Institución de salud pública o privada, legalmente autorizada para mantener instalaciones permanentes de asistencia médica a pacientes internados, que tenga médicos en forma regular y permanente, que suministre en forma continua servicio de enfermería y que preste servicio de hospitalización, asistencia médica y quirúrgica a personas lesionadas o enfermas.
No serán considerados como Instituciones Hospitalarias, los Institutos o Centros de atención para ancianos, Centros de reposo o para atención de tratamientos mentales o desordenes de conducta, Centros para tratamientos de drogadictos o alcohólicos o Centros de terapias alternativas y acupuntura.
2.10. Médicamente Necesario:
Servicios o suministros ordenados y proporcionados por una Institución Hospitalaria o un Médico, bajo las siguientes características:
a) Que sean apropiados al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o lesión, a consecuencia de un accidente, padecido por el Asegurado.
b) Que sean congruentes con las normas profesionales aceptadas en la práctica de la medicina en Venezuela, o por la comunidad médica del país donde se presta el servicio o tratamiento.
c) Que no sean primordialmente para el confort o la conveniencia personal del Asegurado, de su familia o de su Médico.
d) Que el nivel de servicio o suministro sea idóneo y que pueda ser proporcionado sin riesgo para el Asegurado.
2.11. Médico:
Profesional de la medicina debidamente titulado e inscrito en el Ministerio con competencia en el área de Salud o en la institución que legalmente corresponda para ejercer la profesión médica en el país donde presta sus servicios, cuya especialidad médica esté directamente vinculada con al afección o condición del Asegurado. No están incluidos dentro de esta definición otros profesionales como trabajadores sociales o terapeutas, aún si son titulados.
Cláusula 3. PERSONAS ASEGURABLES:
Son asegurables al momento de contratación de la Póliza las personas que se especifican a continuación:
3.1. Asegurado Titular: sin límite de edad.
3.2. Asegurado dependiente:
a) El cónyuge del Asegurado Titular o la persona con quien mantenga unión estable de hecho, sin límite edad.
b) Los hijos solteros hasta veinticinco (25) años de edad inclusive. Cuando sean discapacitados sin límite de edad, siempre y cuando se anexen los soportes médicos que justifiquen tal discapacidad.
c) Los hijos recién nacidos desde el momento de su nacimiento, siempre y cuando el Asegurado Titular solicite por escrito su inclusión, dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de su nacimiento.
d) Los hermanos solteros hasta veinticinco (25) años de edad inclusive, siempre y cuando dependan económicamente del Asegurado Titular.
e) Los padres, sin límite de edad.
Cláusula 4. ALCANCE DE LA COBERTURA:
La cobertura de la presente Póliza es por persona, caso y año póliza, y se extiende a amparar todos aquellos siniestros a causa de tratamiento médico, intervención quirúrgica con o sin hospitalización, servicios hospitalarios, medicinas, suministros y equipos especiales requeridos para el tratamiento de enfermedades o lesiones que originan la hospitalización o el tratamiento y sus complicaciones en el curso de la misma, sin que la indemnización exceda de la suma asegurada indicada en Cuadro Recibo de Póliza. Tales gastos han de ser comprobados mediante recibos y facturas originales y no deben tener su origen en las exclusiones establecidas en la Póliza.
Cláusula 5. GASTOS AMPARADOS:
El Asegurador conviene en indemnizar, con sujeción a los límites y condiciones estipuladas en la Póliza, los gastos razonables en que incurra cada Asegurado para cada caso de enfermedad o accidente por los siguientes conceptos:
5.1. Hospitalización o Cirugía:
5.1.1. Gastos de Admisión: son los gastos causados por motivo de ingreso del Asegurado a la Institución Hospitalaria, cuyo costo se origina sólo el primer día de hospitalización.
5.1.2. Cuarto de Hospitalización: por uso de la habitación, lencería y material desechable de una Institución Hospitalaria, incluyendo servicios generales de enfermería.
5.1.3. Servicios de Hospitalización:
a) Uso de quirófano, incluyendo honorarios de Instrumentistas y Enfermeras circulantes.
b) Dietética.
c) Derecho de anestesia y oxígeno.
d) Costo de medicinas, sueros, material médico y de curación, debidamenteprescritos por el Médico tratante y facturados en detalle por el proveedor de servicios.
e) Exámenes de laboratorio.
f) Ambulancia y aeroambulancia, en caso de emergencia: en este caso se cubren todos los gastos razonables en que incurra el Asegurado por concepto de transporte terrestre o aéreo, en ambulancia, aeroambulancia oalgún medio similar hasta una Institución Hospitalaria o su domicilio, siempre que se compruebe que sea médicamente necesario.
g) Transfusiones, incluyendo los honorarios del Médico transfusor.
h) Terapia intensiva: bajo este concepto se cubre el gasto en que incurre el Asegurado, por el uso de los servicios de la Unidad de Cuidados Intensivos.
i) Procedimientos especiales de diagnóstico: biopsias, electrocardiogramas,ecosonogramas, electroencefalogramas,radiografías, tomografía axial computarizada, radioscopias y su interpretación, resonancias magnéticas, cateterismos y otras exploraciones imagenológicas.
j) Televisión y teléfono (sólo llamadas locales).
k) Los gastos por concepto de los siguientes tipos de prótesis: oculares, cardiovasculares, articulares, de vías digestivas y las derivacionesventrículo peritoneal así como marcapasos cardíacos.
l) Los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopédicos, sillas de ruedas y camas especiales, así como equipos para la administración de oxígeno, respiradores artificiales y otros equipos para el tratamiento de parálisis respiratoria y en general, todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos especiales.
Cuando el costo del alquiler por el tiempo estimado de uso de acuerdo al criterio del Médico tratante supere el costo de adquisición, el Asegurador podrá efectuar la compra de los mismos y dentro de los treinta (30) días siguientes de haber culminado el proceso de rehabilitación del Asegurado o su utilización, se deberá efectuar la devolución de los mismos al Asegurador.
Se consideran como gastos cubiertos, por el precio de compra, los gastos realizados para la adquisición de: muletas, miembros, ojos artificiales y sillas rodantes de tracción humana, que se requieran para su uso permanente.
m) Permanencia de un acompañante (sin alimentación).
5.2. Honorarios Médicos por Intervención Quirúrgica:
Los honorarios profesionales de los Médicos tratantes, primer ayudante y anestesiólogo que hayan participado en una intervención quirúrgica que incluya la escisión, incisión, sutura, destrucción, reparación o manipulación de todo o parte de algún órgano del cuerpo del Asegurado, siempre que la misma haya sido médicamente necesaria.
Se reconocerán los honorarios de los Médicos tratantes, primer Ayudante y Anestesiólogo. El segundo Ayudante y otros especialistas serán reconocidos, si los mismos son médicamente necesarios a juicio del Departamento Médico del Asegurador.
Si en el curso de una misma hospitalización o intervención quirúrgica, el Asegurado es atendido por dos o más Cirujanos, o si se efectúan dos o más operaciones, éstas serán consideradas como una sola a los efectos de la indemnización y si se presentan accidentes y/o complicaciones y enfermedades directas o indirectas originadas por la enfermedad primaria, durante el curso de la hospitalización o que requieran nueva hospitalización, la indemnización en ningún caso excederá, por cada Asegurado, la suma asegurada. En caso de dos o más cirugías practicadas durante el mismo acto quirúrgico, con campos quirúrgicos distintos, el Asegurador pagará el 100% de los honorarios médicos de la de mayor costo y el 50% de la siguiente en costo, sin exceder en ningún caso de la suma asegurada.
5.3. Honorarios Médicos por Tratamiento No Quirúrgico:
Los gastos razonables por concepto de honorarios por tratamiento bajo hospitalización de afecciones no relacionadas con intervenciones quirúrgicas, serán el producto de los honorarios médicos por día para el Médico tratante por el número de días de atención. Sólo se amparan los honorarios de especialistas que den atención a manifestaciones o complicaciones directamente relacionadas con la causa del ingreso y deberá ser justificada su atención por el Médico tratante; el especialista deberá presentar un informe que justifique su participación.
5.4. Tratamiento Médico Ambulatorio:
Están amparados los gastos médicos necesarios originados por la atención de emergencia de cualquiera de los Asegurados a consecuencia de una enfermedad o accidente ocurrido durante la vigencia de la Póliza, sin ameritar hospitalización, siempre que la misma esté en vigor al momento en que ocurrió el siniestro.
5.5. Las medicinas:
Las medicinas deben haber sido indicadas bajo prescripción médica específica, ser necesarias para el tratamiento de la enfermedad o lesión que causa el reclamo del Asegurado, y ser adquiridas en un establecimiento debidamente autorizado para el expendio de productos farmacéuticos, y para su indemnización deberán presentarse los correspondientes récipes originales de prescripción, en donde se indique vía de administración, dosis y frecuencia diaria.
5.6. Enfermedades congénitas de los hijos del Asegurado:
Siempre que hayan sido inscritos dentro de los treinta (30) días siguientes a su nacimiento y se pague la prima correspondiente al momento de su exigibilidad.
5.7. Tratamientos de Rehabilitación:
Gastos por rehabilitaciones requeridas y necesarias después de cirugías, traumatismos, tratamientos causados por accidentes o enfermedades cubiertas por la póliza.
5.8. Tratamientos de Radioterapia y/o Quimioterapia:
Se cubren los tratamientos con radiaciones o químicos para el tratamiento de las enfermedades neoplásicas con o sin hospitalización.
5.9. Cirugía estética, plástica u ortopédica o sus consecuencias, de la región maxilo facial, que se origine por un proceso maligno o por un accidente.
La intervención quirúrgica a que dé lugar deberá ser realizada dentro de los noventa (90) días siguientes a la ocurrencia del accidente.
5.10. Cirugía estética o plástica, o sus consecuencias que se origine por un proceso maligno del órgano afectado o por un accidente.
La intervención quirúrgica a que dé lugar deberá ser realizada dentro de los noventa (90) días siguientes a la ocurrencia del accidente.
5.11. Tratamientos por afecciones dentales originados por un accidente ocurrido durante la vigencia de la Póliza, así como también la celulitis de punto de partida odontal, previamente comprobado por el Asegurador.
Cláusula 6. EXCLUSIONES:
No estarán amparados bajo la presente Póliza, los gastos originados o relacionados con:
6.1. Exámenes médicos de laboratorio, consultas médicas u hospitalización con fines de diagnóstico, control médico o evaluaciones generales de la salud, cuando no haya enfermedad o no guarde relación con la enfermedad que origino la atención médica.
6.2. Los costos administrativos de la Institución Hospitalaria, que se trasladan al paciente: gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clínicas, estacionamiento, misceláneos y otros costos no definidos, ni relacionados con el tratamiento de la afección declarada.
6.3. Gastos por medicinas, instrumentos y material quirúrgico desechable, que no fueren específicamente detallados en las facturas presentadas por el Asegurado, en cuanto a nombre y número de unidades.
6.4. Curas de reposo, tratamiento por enfermedad o desórdenes mentales y trastornos de la conducta o psicológico.
6.5. Síndrome de conversión o histeria.
6.6. Chequeos y controles ginecológicos, tratamiento y control de la menopausia y andropausia.
6.7. Fisioterapia y rehabilitación, que no sea requerida como consecuencia de accidentes o enfermedades cubiertas por la Póliza.
6.8. Los gastos incurridos por lesiones atribuibles a:
6.8.1.Guerra, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas (haya habido declaración de guerra o no), insubordinación militar, levantamiento militar, insurrección, rebelión, revolución, guerra intestina,guerra civil, poder militar o usurpación de poder, proclamacióndelestado de excepción, acto de terrorismo o cualquier acto de cualquier persona que actúe en nombre de o en relación con cualquier organización que realiceactividadesdirigidas a la destitución por la fuerza del gobierno o influenciarlo mediante elterrorismo o la violencia
6.8.2.Fisión o fusión nuclear, radiaciones ionizantes o contaminación radioactiva.
6.8.3.Terremoto, temblor de tierra, tifón, huracán, tornado, ciclón u otra convulsión de la tierra o perturbación atmosférica.
6.8.4.La participación activa del Asegurado en riñas, peleas callejeras, actos delictivos, motín, huelga, conmoción civil, daños maliciosos.
6.9. Tentativas de suicidio y/o lesiones auto inferidas, bien sea por dolo o culpa, en estado de cordura o por pérdida de la razón.
6.10.Enfermeras privadas para el cuidado del paciente, dentro o fuera de la Institución Hospitalaria.
6.11.Cualquier tipo de responsabilidad profesional del personal médico, paramédico o de cualquier Institución Hospitalaria.
6.12.Todas las enfermedades o tratamientos por afecciones dentales, incluyendo los periodontológicos, tratamiento quirúrgico de distonías miofaciales por mala posición dentaría y/o anomalías de crecimiento de maxilares, que no se originen por un accidente ocurrido durante la vigencia de la Póliza.
6.13.Práctica de los siguientes deportes: esquí en cualquiera de sus formas, polo, pesca submarina, buceo, submarinismo, embarcaciones de vela, remo, motor en alta mar, football, judo, karate, rodeo, rugby, boxeo, caza, paracaidismo, vuelo en Ícaro, motociclismo, automovilismo, carreras, lucha, artes marciales, hipismo, excursiones en alta montaña, patinaje sobre hielo, deportes invernales, trineo, alpinismo.
6.14.Viajes aéreos del Asegurado cuando se encuentre como piloto o tripulante.
6.15.Atención médica, estudios, tratamientos y hospitalización para alteraciones y trastornos del crecimiento y desarrollo.
6.16.Consecuencias de intervenciones quirúrgicas o secuelas de accidentes que sean conocidas por el Asegurado, acaecidas con anterioridad a la fecha de inicio del Contrato.
6.17.Exámenes de la vista, los siguientes defectos optométricos y de refracción: miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia, así como su tratamiento, quirúrgico o no, anteojos, queratoplastias, queratotomías, queratomileusis, lentes de contacto o intraoculares que no correspondan a patologías comprobadas de cataratas.
6.18.Cirugía estética, plástica u ortopédica, o sus consecuencias, de la región maxilo facial, que no se origine por un proceso maligno o por un accidente.
6.19.Mastoplastia reductora con fines estéticos, salvo lo dispuesto en el numeral 7.3.3 de la cláusula 7 Plazos de Espera de las condiciones particulares.
6.20.Tratamiento médico y/o quirúrgico de las siguientes patologías de las glándulas mamarias: displasia, adenosis, mazoplasia, mastopatia, ginecomastia, salvo lo dispuesto en el numeral 7.3.1 de la cláusula 7 Plazos de Espera de las condiciones particulares.
6.21.Estados gripales y aplicación de vacunas.
6.22.Los accidentes ocurridos en estado de embriaguez o bajo la influencia de drogas no prescritas médicamente, así como también las consecuencias y/o enfermedades originadas por el alcoholismo o el uso de drogas.
6.23.Tratamientos:
6.23.1. Proporcionados por un Médico o Enfermera con parentesco de primer grado de consanguinidad o afinidad con el Asegurado.
6.23.2. Para enfermedades de transmisión sexual sus consecuencias y complicaciones.
6.23.3. Por epidemias desde el momento que sean declaradas como tal, por la autoridad competente.
6.23.4. Desensibilizantes para alergias.
6.23.5. No reconocidos por la Federación Médica Venezolana: Medicina Naturista, Acupuntura, Homeopatía e Hiperbarica.
6.23.6. De curas de reposo o geriátrico.
6.23.7. De rehabilitación o tratamientos cualesquiera para casos de alcoholismo o drogadicción.
6.23.8. Quirúrgicos o no quirúrgicos para la sordera, así como los aparatos para mejorar la audición, salvo para los casos de accidente o patología tumoral.
6.23.9. Terapia Ocupacional, educacional o de lenguaje.
6.23.10.Quirúrgicos o no quirúrgicos para fertilización, implantes de métodos anticonceptivos, esterilización, frigidez y las consecuencias que se derive de ellos. La disfunción sexual eréctil a menos que sea producto o consecuencia de una patología maligna.
6.23.11.Quirúrgicos o no quirúrgicos para la obesidad o reducción de peso, salvo lo dispuesto en el numeral 7.3.4 de la cláusula 7 Plazos de Espera de las condiciones particulares.
6.23.12.Dermatológicos, salvo lo dispuesto en el numeral 7.3.5 de la cláusula 7 Plazos de Espera de las condiciones particulares.
6.23.13.Ambulatorios de aquellas enfermedades crónicas: hipertensión arterial, diabetes, artritis reumatoidea, epilepsia, asma bronquial, hipotiroidismo, glaucoma y osteoporosis.
6.23.14.Ortopédicos (adquisición de zapatos y botas ortopédicas).
6.24.Gastos incurridos por concepto de tratamientos y hospitalizaciones por complicaciones del embarazo, cuyo origen haya sido consecuencia directa del proceso mismo de gestación.
6.25.Cirugía estética, plástica u ortopédica, o sus consecuencias, que no se origine por un proceso maligno o por un accidente.
Agosto, 27 de 2013
