Seguros Horizonte
Coronel (Ej-Ven) Manuel A Ledezma Hernández
Agosto, 20 de 2013
Es materia extensa lo relacionado con Seguros Horizonte. A partir de esta entrega iniciaré la divulgación de algunos beneficios de la cobertura que nos brinda esta empresa cuya titularidad es del IPSFA en más del 99 % de las acciones.
Estoy consciente de que “no todo lo que brilla es oro”, y hago hincapié en esto para disipar cualquier duda. Mi propósito, así como de quienes estuvimos presentes en la reunión del 14 de agosto del presente año, es informar a usted sobre los derechos, beneficios y deberes que le corresponden, así como dejar a su interpretación aquello que usted crea que le pueda perjudicar e informar adecuada y oportunamente, por escrito, a Seguros Horizonte.
Comenzaré por informarle, brevemente, sobre la PÓLIZA DE SEGURO DE VIDA COLECTIVO. Tenga presente que es un extracto.
EXTRACTO ACTUALIZADO “CONVENIO FAN”
PÓLIZA DE SEGURO DE VIDA COLECTIVO
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°. 00007970 de fecha 06 de Junio de 2012
SH-GSU-PO-0002(07/2012
CONDICIONES GENERALES
[…]
Cláusula 2. DEFINICIONES:
2.1. Asegurador:
Seguros Horizonte, C.A., quien asume los riesgos cubiertos en las Condiciones Particulares y Anexos, si los hubiere.
2.2. Asegurado:
Persona natural que en si misma esta expuesta a los riesgos cubiertos indicados en las Condiciones Particulares y Anexos de la Póliza si los hubiere, a los efectos de esta póliza será el Asegurado Titular y Asegurado Dependiente.
2.3. Asegurado Titular:
A los efectos de esta Póliza será cada uno de los miembros de la organización del Tomador, que tenga con éste una relación permanente de trabajo, gremial, sindical, profesional o de cualquier otra naturaleza siempre que lo vincule con el Tomador un fin común distinto al sólo interés de asegurarse.
2.4. Asegurado Dependiente:
Es la persona que forma parte del grupo familiar del Asegurado Titular para la fecha de emisión de la póliza o la incorporación a la misma, que tiene nexos de dependencia económica con él.
2.6. Beneficiario:
Para efectos de esta Póliza el Asegurado Titular es la persona que tiene el derecho de recibir el pago de las indemnizaciones a que hubiere lugar.
2.11. Tomador:
Persona jurídica que obrando por cuenta propia o ajena, traslada los riesgos al Asegurador y se obliga al pago de la prima.
Cláusula 3. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD:
El Asegurador no estará obligado al pago de la prestación en los siguientes casos:
1. Si el Tomador, el Asegurado, el Beneficiario o cualquier persona que obre por cuenta de éstos, presenta una reclamación fraudulenta o engañosa, o si en cualquier tiempo emplea medios o documentos engañosos o dolosos para sustentar una reclamación o para derivar otros beneficios.
2. Si el siniestro ha sido ocasionado por dolo del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario.
3. Si el siniestro ha sido ocasionado por culpa grave del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario. No obstante, el Asegurador estará obligado al pago de la indemnización si el siniestro ha sido ocasionado en cumplimiento de deberes legales de socorro o en tutela de intereses comunes con el Asegurador en lo que respecta a la Póliza.
4. Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario no empleare los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del siniestro, siempre que este incumplimiento se produjera con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegurador.
5. Si el siniestro se inicia antes de la vigencia de la Póliza y continúa después de que los riesgos hayan comenzado a correr por cuenta del Asegurador.
6. Si el Asegurado o el Beneficiario no notificare el siniestro dentro de los treinta (30) días continuos de haber conocido la ocurrencia del mismo, salvo por causa extraña no imputable al Asegurado o al Beneficiario.
7. Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las Condiciones Particulares y anexos si los hubiere.
[…]
Cláusula 6. PRIMAS:
El Tomador debe la prima desde el momento de la celebración del contrato, pero aquélla no será exigible sino contra la entrega por parte del Asegurador de la Póliza. En caso de que la prima no sea pagada en la fecha de su exigibilidad o se haga imposible su cobro por causa imputable al Tomador, el Asegurador tendrá derecho a resolver la Póliza o a exigir el pago de la prima debida con fundamento en la Póliza.
El pago de la prima solamente conserva en vigor la Póliza por el tiempo al cual corresponde dicho pago, según se haga constar en el Cuadro Recibo de Póliza.
Las primas pagadas en exceso no darán lugar a responsabilidad alguna por parte del Asegurador por dicho exceso, sino única y exclusivamente al reintegro sin intereses de lo pagado en exceso.
La prima que ha de pagar el Tomador al comienzo del contrato se determinará sobre la base de la tarifa vigente del Asegurador, según el número de Asegurados y en atención a los factores que integran dicha tarifa y que corresponden a los Asegurados especificados en las respectivas Solicitudes de Seguro Colectivo. La prima pagada por el Tomador, en el inicio del contrato y en su renovación, dentro de la vigencia correspondiente se ajustará sobre la base de los ingresos y retiros de Asegurados.
El Asegurador no está obligado a cobrar las primas a domicilio ni a dar aviso de sus vencimientos y si lo hiciere, no sentará procedente de obligación y podrá suspender esta gestión en cualquier momento sin previo aviso. No obstante, si en la Póliza no se determina ningún lugar para el pago de la prima, se entenderá que éste ha de hacerse en el domicilio del Tomador.
[…]
Cláusula 10. PAGO DE INDEMNIZACIONES:
El Asegurador tendrá la obligación de pagar la prestación, dentro de un plazo que no podrá exceder de treinta (30) días continuos, contados a partir de la fecha en que haya recibido el último documento solicitado al Beneficiario, salvo por causa extraña no imputable al Asegurador.
[…]
Cláusula 12. ARBITRAJE:
Las partes podrán someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. La tramitación del arbitraje se ajustará a lo dispuesto en la ley que regule la materia de arbitraje y supletoriamente al Código de Procedimiento Civil.
El Superintendente de la Actividad Aseguradora podrá actuar directamente o a través de los funcionarios que designe como árbitro arbitrador, en aquellos casos en que sea designado de mutuo acuerdo entre ambas partes, con motivo de divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. Las partes fijarán el procedimiento a seguir, en caso contrario se aplicará el procedimiento previsto en la ley que rige la materia de arbitraje. En este caso, la decisión deberá ser adoptada en un plazo que no exceda de treinta (30) días hábiles, una vez finalizado el lapso probatorio.
El laudo arbitral será de obligatorio cumplimiento.
Cláusula 13. CADUCIDAD:
El Beneficiario, perderá todo derecho a ejercer acción judicial contra el Asegurador o convenir con éste el Arbitraje previsto en la Cláusula anterior, si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo que se señala a continuación:
a) En caso de rechazo del siniestro, un (1) año contado a partir de la fecha de notificación por escrito del rechazo.
En todo caso, el plazo de caducidad siempre será contado a partir del momento en que haya un pronunciamiento escrito por parte del Asegurador.
A los efectos de esta Cláusula se entenderá iniciada la acción judicial una vez que sea consignado el libelo de demanda por ante el tribunal competente.
Cláusula 14. PRESCRIPCIÓN:
Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones derivadas de la Póliza prescriben a los tres (3) años contados a partir del siniestro que dio nacimiento a la obligación.
Cuando el Asegurado haya sido declarado ausente por un tribunal competente, se aplicará lo dispuesto en el Libro Primero De las personas, Título XII De los no presentes y de los ausentes, Capítulo II De los ausentes, Sección IV De la presunción de muerte y de sus efectos, del Código Civil de la República Bolivariana de Venezuela.
CONDICIONES PARTICULARES
[…]
Cláusula 2. PERSONAS ASEGURABLES:
2.1 Asegurado Titular: sin límite de edad.
Cláusula 3. COBERTURAS ADICIONALES:
Las siguientes coberturas tendrán validez por un período igual al de la vigencia del contrato hasta por el límite máximo de cobertura suscrito, siempre que su contratación aparezca indicada en el Cuadro Recibo de Póliza:
3.1 Beneficio Adicional por Muerte Accidental.
El Asegurador cubre el fallecimiento del Asegurado Titular, por causa accidental acaecido dentro de los ciento ochenta (180) días contados a partir de la fecha de haber ocurrido el accidente y antes de haber cumplido el Asegurado sesenta y cinco (65) años de edad.
Si el Tomador abonare una o más primas correspondientes a esta cobertura, después de haber cumplido el Asegurado sesenta y cinco (65) años de edad o después que el Asegurador le haya otorgado el Beneficio de Exoneración de Pago de Primas por Incapacidad Total y Permanente, esto no causará prórroga de la cobertura sino sólo el reintegro de las primas percibidas indebidamente por el Asegurador.
3.2 Beneficio Adicional por Desmembramiento o Inhabilitación Funcional Total y Permanente.
El Asegurador cubre las pérdidas descritas en la Tabla de Indemnizaciones, sufridas por el Asegurado por causa accidental acaecidas dentro de los ciento ochenta (180) días contados a partir de la fecha de haber ocurrido el accidente y antes de haber cumplido el Asegurado sesenta y cinco (65) años de edad.
| Tabla de Indemnizaciones | Porcentaje de la |
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| Suma Asegurada |
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| Pérdida de ambas manos o brazos o ambos pies o piernas. | 100 |
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| Pérdida de una mano o brazo y un pie o una pierna. | 100 |
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| Pérdida completa de la vista de ambos ojos. | 100 |
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| Pérdida de una mano o un brazo. | 50 |
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| Pérdida de un pie o una pierna. | 50 |
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| Pérdida completa de la vista de un ojo. | 50 |
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| Pérdida completa bilateral del oído o del habla. | 30 |
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| Pérdida total del dedo pulgar o índice (dos o más falanges). | 15 |
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| Pérdida total de cualquier otro dedo de la mano o pie (dos o más falanges). | 3 |
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A los efectos de esta cobertura se entenderá por pérdida, la amputación o la inutilización por impotencia funcional absoluta y definitiva.
Si un mismo accidente da origen a más de una pérdida, el beneficio total a pagar se establecerá sumando los porcentajes de cada una de las pérdidas, sin que el monto total exceda de la suma asegurada por esta cobertura.
Si el Tomador abonare una o más primas correspondientes a esta cobertura, después de haber cumplido el Asegurado sesenta y cinco (65) años de edad o después que el Asegurador le haya otorgado el Beneficio de Exoneración del Pago de Primas por Incapacidad Total y Permanente, esto no causará prórroga de la cobertura sino sólo el reintegro de las primas percibidas indebidamente por el Asegurador.
3.3 Beneficio Adicional por Incapacidad Total y Permanente.
El Asegurador se obliga a pagar la suma asegurada correspondiente al recibir pruebas fehacientes de que el Asegurado quedó incapacitado totalmente por enfermedad o accidente, de modo tal que esté inhabilitado para cualquier clase de trabajo u ocupación remunerada o productiva en forma permanente y antes de cumplir la edad de sesenta (60) años, siempre y cuando haya sido asegurado por esta cobertura antes de haber cumplido cincuenta y cinco (55) años de edad.
Si el Tomador abonare una o más primas correspondientes a esta cobertura, después de haber cumplido el Asegurado sesenta (60) años de edad o después que el Asegurador le haya otorgado el Beneficio de Exoneración del Pago de Primas por Incapacidad Total y Permanente, esto no causará prórroga de la cobertura sino sólo el reintegro de las primas percibidas indebidamente por el Asegurador.
3.4 Beneficio de Gastos por Fallecimiento.
El Asegurador cubre los gastos realizados por el Asegurado en caso de fallecimiento de: el cónyuge, la concubina o concubino cuando no exista cónyuge, los hijos con edades inferiores a veintitrés (23) años de edad y los padres.
Cláusula 4. EXCLUSIONES:
Esta Póliza no cubre el fallecimiento del Asegurado producido por o a consecuencia de:
a) Guerra, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas (haya habido o no declaración de guerra), insubordinación militar, levantamiento militar, insurrección, rebelión, revolución, guerra intestina, guerra civil, poder militar o usurpación de poder, proclamación del estado de excepción, acto de terrorismo o cualquier acto de cualquier persona que actúe en nombre de o en relación con cualquier organización que realice actividades dirigidas a la destitución por la fuerza del gobierno o influenciarlo mediante el terrorismo o la violencia.
b) La utilización de armas nucleares o químicas.
c) Fisión o fusión nuclear.
d) Contaminación radiactiva.
e) Suicidio ocurrido antes de que hubiese pasado un (1) año completo e ininterrumpido desde la fecha de la celebración del contrato, desde su rehabilitación o desde el aumento de la suma asegurada solicitada por el Tomador o el Asegurado. En este último caso, el plazo se considerará solo para el pago del incremento de la suma asegurada.
Cláusula 5. EXONERACIÓN DEL PAGO DE PRIMAS POR INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE:
Si cualquier Asegurado con su seguro en vigencia y antes de haber cumplido la edad de sesenta y cinco (65) años se incapacitare total y permanentemente para el trabajo, como consecuencia de un accidente o enfermedad durante como mínimo seis (6) meses ininterrumpidos, el Asegurador exonerará al Tomador del pago de las primas correspondientes a dicho asegurado el cual continuará en vigor mientras dure la incapacidad y siga vigente la Póliza.
El Asegurador se reserva el derecho de pedir pruebas en cualquier momento de la existencia y continuación de la incapacidad a los médicos que éste designare, siendo los gastos de tal comprobación por cuenta del Asegurador. Si el Asegurado volviere a encontrarse en condición de desempeñar cualquier ocupación remunerada o productiva, se empezará de nuevo a pagar las primas a partir de ese momento.
[…]
Cláusula 7. BENEFICIARIO:
Es la persona designada por el Asegurado Titular en la Solicitud de Seguros, para recibir la indemnización correspondiente en caso de su fallecimiento.
El Beneficiario debe ser identificado en forma inequívoca y que haga posible su diferenciación de otra persona o del resto de los Beneficiarios. Igualmente deberá indicarse la proporción en la cual concurrirá en el importe de la prestación convenida. En caso de inexactitud o error en el nombre del Beneficiario que haga imposible su identificación, dará derecho a acrecer la prestación convenida a favor de los demás Beneficiarios designados.
A falta de designación de Beneficiarios o en caso de inexactitud o error en el nombre del
Beneficiario único que haga imposible su identificación, la prestación convenida se pagará en partes iguales a los herederos legales del Asegurado.
A falta de designación de la proporción que corresponda a todos los Beneficiarios o para alguno en particular, la prestación convenida se pagará en partes iguales, para el primer caso, o acrecerá para el resto de los Beneficiarios, en el segundo caso.
Si la designación se hace a favor de los herederos del Asegurado, sin mayor especificación, se considerarán como Beneficiarios aquellos que tengan la condición de herederos legales, para el momento del fallecimiento del Asegurado.
En caso de que algún Beneficiario falleciere antes o simultáneamente con el Asegurado, la parte que le corresponda acrecerá a favor de los demás Beneficiarios sobrevivientes, y si todos hubiesen fallecido, la prestación convenida se hará a favor de los herederos legales del Asegurado. A los efectos del seguro, se presume que el Beneficiario de que se trate ha fallecido simultáneamente con el Asegurado cuando el suceso que da origen al fallecimiento, ocurra en un mismo momento, independientemente de que el fallecimiento ocurra en una fecha posterior.
La cualidad de Beneficiario, aun cuando fuere irrevocable, no tendrá efectos si éste atentase contra la vida o integridad personal del Asegurado o fuese declarado cómplice del hecho, mediante sentencia definitivamente firme, en cuyo caso la prestación a la que tiene derecho acrecerá a favor de los otros Beneficiarios designados.
[…]
Cláusula 12. REQUISITOS PARA EL PAGO DE LA PRESTACIÓN:
Al ocurrir el fallecimiento del Asegurado, los Beneficiarios deberán dar aviso al Asegurador mediante formulario de notificación de reclamo completamente lleno, suministrado por el Asegurador, además de consignar los recaudos que se mencionan a continuación, en un plazo no mayor de treinta (30) días continuos y siguientes a la fecha en que tuvo conocimiento de la ocurrencia del fallecimiento.
1. Fotocopia de la partida de nacimiento y de la cédula de identidad del Asegurado fallecido.
2. Acta de defunción del Asegurado fallecido, expedida por las autoridades competentes conforme a la Ley.
3. Certificado del médico forense donde se indique causa del fallecimiento.
4. Informe de las autoridades competentes que tuvieron conocimiento del hecho, si fuere el caso.
5. Informe del médico que atendió al Asegurado, indicando el origen y la evolución de la enfermedad que causó el fallecimiento, de ser el caso.
6. Declaración de herederos legales del Asegurado en caso de no existir Beneficiarios designados en la Póliza.
7. Fotocopia de la partida de nacimiento y cédula de identidad de los Beneficiarios y/o herederos legales.
8. Fotocopia del Acta de matrimonio o constancia de unión estable de hecho.
9. Autorización del Juez de Protección del Niño, Niña y del Adolescente o de Primera Instancia en lo Civil, nombrando a la persona que deberá retirar la prestación correspondiente, cuando el Beneficiario sea niño, niña o adolescente.
Cuando el Asegurado fallezca fuera de la República Bolivariana de Venezuela, todos los documentos probatorios deberán ser traducidos al idioma español y estar sellados por el Consulado o Embajada del país donde ocurrió el fallecimiento.
12.1. Al ocurrir el fallecimiento de algún familiar del Asegurado amparado por esta Póliza, éste deberá consignar fotocopia de su Cédula de Identidad y Partida de Nacimiento adicionalmente a la Acta de Defunción y fotocopia de la Cédula de Identidad del familiar fallecido.
12.2. Para el pago de la suma asegurada por Desmembramiento el Asegurado deberá consignar los informes médicos sobre el accidente sufrido que provocó la pérdida y en caso de que el Asegurado quedare Incapacitado Total y Permanentemente deberá certificar la Incapacidad presentando los informes de los médicos que lo hayan tratado desde el principio de la enfermedad o accidente que originó la Incapacidad.
Siempre que sea necesario, el Asegurador tiene el derecho de exigir, en sólo una oportunidad, cualquier otro recaudo no previsto anteriormente, dentro de un lapso que no podrá exceder a los quince (15) días hábiles contados a partir de la fecha de entrega del último recaudo exigido. El Asegurado contará con diez (10) días hábiles contados a partir de la petición que le haga el Asegurador, para presentar el recaudo solicitado, salvo causa extraña no imputable al Asegurado.
Cláusula 13. BENEFICIO POR CONTINUIDAD:
El Asegurado que dejaré de pertenecer a la organización Tomador, después de haber estado amparado durante un (1) año por lo menos, podrá solicitar por escrito al Asegurador la emisión de un seguro de vida individual, hasta por el mismo monto que tenía en la Póliza Colectiva, sujeto al pago de la prima acorde con la edad alcanzada conforme a la tarifa vigente del plan de Seguro de Vida Individual escogido.
Agosto, 20 de 2013
