Seguros Horizonte
Aclaratorias, Procedimientos y Servicios
Coronel (Ej-Ven) Manuel A Ledezma Hernández
I
Aclaratorias
Hijos recién nacidos:
Este punto siempre ha sido de especial interés, especialmente para quienes nos encontramos en Situación de Retiro y los Familiares Sobrevivientes amparados por nuestra vigente Ley de Seguridad Social 1995.
En el caso particular de quienes estamos en situación de retiro se nos presentan algunas dificultades para registrar a nuestros descendientes recién nacidos y en el colmo de los colmos, el IPSFA se niega a reconocerlos a los efectos de beneficios socioeconómicos que nos corresponden, ¿qué quedará para la esposa sobreviviente?
A muchos les parecerá extraño que mencione a la esposa sobreviviente, pero les puedo responder con dos interrogantes: ¿acaso la muerte espera que nazca el hijo de un militar profesional?, ¿acaso no puede suceder que un militar profesional en servicio activo fallezca dejando a su esposa embarazada?
Bien, ante una consulta hecha a Seguros Horizonte, relacionada con una cláusula sobre los hijos recién nacidos, la respuesta recibida fue:
Los hijos recién nacidos, luego de ser afiliados en el IPSFA, son incluidos en las pólizas colectivas contratadas por el MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA / INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL (I.P.S.F.A.), previa solicitud del Ente. Es recomendable que el mismo titular se dirija a una de nuestras oficinas para que realice la inclusión.
Deben tener en cuenta que esta inclusión, ante la compañía de seguros, debe ser hecha por el Asegurado Titular, por escrito, dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de su nacimiento.
Hermanos:
En el Convenio FAN-Horizonte se mencionan a los hermanos como personas que pueden ser asegurados:
Los hermanos solteros hasta veinticinco (25) años de edad inclusive, siempre y cuando dependan económicamente del Asegurado Titular.
Hecha la consulta a la empresa de seguros sobre si eso era una excepción a lo que establece nuestra Ley de Seguridad Social, 1995, vigente, como familiares inmediatos, la respuesta fue:
En este punto, le indicamos que las Condiciones Particulares son las aprobadas por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, para todos los Colectivos, sin embargo; en el CONVENIO FANB, los hermanos no tienen cobertura, los parentescos asegurables son los afiliados al IPSFA según la Ley de Seguridad Social del año 1995 a la cual se hace mención, y esta indica textualmente en su Artículo 3, literal C: lo siguiente:
…/…” Se entiende por afiliados inmediatos a los efectos de esta Ley:
Las Hermanas solteras que vivan bajo el mismo techo y a las solas expensas del afiliado, antes de la promulgación de esta Ley.”…/…
Reembolsos:
Para proceder con el pago de los gastos razonables incurridos, el Asegurado deberá notificar el siniestro mediante el Formulario de Notificación de Reclamo suministrado por el Asegurador (Sede Principal, Sucursales, Agencias o Intermediarios), además de consignar los recaudos que se mencionan a continuación, en un plazo no mayor de treinta (30) días continuos y siguientes a la fecha en que tuvo conocimiento de la ocurrencia del siniestro (Nota: este lapso fue modificado y se explica más adelante):
a) Fotocopia de la cédula de identidad del Asegurado Titular y Asegurado Dependiente.
b) Informe del médico tratante indicando:
- Causa del siniestro,
- Evolución de la enfermedad,
- Tipo de intervención o tratamiento,
- Anexar los resultados de las exploraciones que confirman el diagnóstico y justifican la intervención o tratamiento.
c) Original de la factura de la Institución Hospitalaria, según las regulaciones vigentes emanadas por el SENIAT, detallando todos los gastos incurridos.
d) Factura original emitida por el médico tratante, según las regulaciones vigentes emanadas por el SENIAT.
e) En caso de reclamos por compras de medicamentos, el Asegurado deberá suministrar al Asegurador las facturas originales debidamente pagadas, según las regulaciones vigentes emanadas por el SENIAT, así como también los Récipes originales de prescripción médica, donde se indique vía de administración, dosis y frecuencia diaria.
f) Para los siniestros ocurridos en el extranjero, el Asegurado deberá notificar y presentar toda la documentación, facturas pagadas e Informe Médico, legalmente traducidos en el idioma castellano, debidamente selladas por la Embajada o Consulado respectivo, dentro de un plazo no mayor a sesenta (60) días continuos (Nota: lapso modificado) de haber tenido conocimiento del siniestro.
g) Siempre que sea necesario, el Asegurador tiene el derecho de exigir, en solo una oportunidad, cualquier otro recaudo no previsto anteriormente, (Nota: esto significa que la compañía o sus representantes no pueden hacer constantes solicitudes que retrasan el reembolso solicitado por usted), dentro de un lapso que no podrá exceder a los quince (15) días hábiles contados a partir de la fecha de entrega del último recaudo exigido. El Asegurado contará con diez (10 días hábiles contados a partir de la petición que le haga el Asegurador, para presentar el recaudo solicitado, salvo causa extraña no imputable al Asegurado.
Sistema de Carta Aval:
En aquellos casos en que la Hospitalización, Cirugía o Maternidad no sea por emergencia y a fin de proceder con la estimación del pago, que por los gastos presentados ha de incurrir el Asegurador y que deberá cancelar a la Institución Hospitalaria, de acuerdo a las condiciones de la Póliza, el Asegurado deberá remitir al Asegurador en un lapso no menor de siete (7) días hábiles antes de la intervención quirúrgica o tratamiento médico los siguientes recaudos:
a) Fotocopia de la cédula de identidad, del Asegurado Titular y Asegurado Dependiente.
b) Presupuesto detallado de la intervención quirúrgica o tratamiento médico.
c) Informe del Médico tratante indicando: causa, evolución de la enfermedad y tipo de intervención o tratamiento, anexando los resultados de las exploraciones que confirman el diagnóstico y justifican la intervención o tratamiento.
d) Siempre que sea necesario, el Asegurador tiene el derecho de exigir, en solo una oportunidad, cualquier otro recaudo no previsto anteriormente, dentro de un lapso que no podrá exceder los tres (3) días hábiles contados a partir de la fecha de entrega del último recaudo exigido. El Asegurado contará con dos (2) días hábiles contados a partir de la petición que le haga el Asegurador, para presentar el recaudo solicitado, salvo causa extraña no imputable al Asegurado. En este caso el plazo para la entrega de la Carta Aval correrá a partir de la fecha de entrega al Asegurador del último recaudo exigido.
Extensión de plazo:
Es importante resaltar que según el anexo que forma parte integrante de las Pólizas FAN2-2 Y FAN2-3 contratada por el: MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA / INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL (I.P.S.F.A.), se extiende el plazo establecido para la notificación y consignación de recaudos en caso de reclamaciones, en su numeral 5, el cual indica:
Contrariamente a lo indicado en la Cláusula 12 PROCEDIMIENTOS EN CASO DE RECLAMACIONES, numeral 12.1 las Condiciones Particulares de la Póliza, a fin de proceder con el pago de los gastos razonables incurridos, el Asegurado deberá notificar el siniestro mediante el formulario de notificación de reclamo suministrado por el Asegurador, además de consignar los recaudos que se mencionan en dicha cláusula, en un plazo no mayor de sesenta (60) días continuos y siguientes a la fecha en que tuvo conocimiento de la ocurrencia del siniestro.
Para los siniestros ocurridos en el extranjero, el Asegurado deberá notificar y presentar toda la documentación, facturas canceladas e Informe Médico, legalmente traducidos en el idioma castellano, debidamente selladas por la Embajada o Consulado respectivo, dentro de un plazo no mayor a ciento ochenta (180) días continuos de haber tenido conocimiento del siniestro.
Septiembre, 25 de 2013
